胸痛應該如何診斷 胸痛的鑒別診斷

　　胸痛應該如何診斷 胸痛的鑒別診斷

　　一、病史

　　1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位，且局部有明顯壓痛。急性肺炎，肺梗死，自發性氣胸等的疼痛在患側胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側部。心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區且放射至左肩及左臂內側。縱隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后，膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。

　　2、疼痛的性質 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛，程度不等，性質各異，肋音神經疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛，肌痛呈酸脹痛，骨痛呈桱痛，錐痛，原發性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。

　　3、疼痛發生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續性的。脊神經后根疼痛發生于身體轉動或彎曲時，胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重，屏住氣時疼痛減輕。心絞痛常在用力或過度激動時誘發。呈陣發性。心股梗死則常呈持續性劇痛。心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉。食管疾患的胸痛常隨吞咽動作時引起或加劇。

　　4、伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統疾患，胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應考慮到肺癌、肺梗死，肺結核，胸痛突然發生伴呼吸困難者應想到自發性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。

　　5、其他有關病史 肺梗死常有心臟病或最近手術史，急性縱隔炎常有頸部外傷，炎性疾患或鄰近臟器疾患史。青壯年胸痛多注意肌源性胸痛，肋軟骨炎，胸膜炎，肺炎，肺結核等。中老年者則應多考慮心血管疾患，腫瘤侵及胸膜神經痛，心神經官能癥則以青中年女性奪見。

　　二、體格檢查

　　胸壁疾患由視診，觸診即可確定。而胸內臟器疾患則須詳細體格詳細，視診單側胸廓飲滿應相到胸腔積液。觸覺語顫增新開業要見于肺炎，叩診濁音或實音應考慮到肺炎，肺梗死，肺癌，胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正常或增大，心率增快聽診有異常發現等。腹部臟哭疾患則有相應腹部體征。

　　三、實驗室檢查

　　血常規是例行地檢查，白細胞的變化可提供一定的依據。痰的細菌學檢查可以確定肺炎及肺結核的病原菌，脫落細胞學檢查有助于肺癌的診斷。腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細胞學檢查，對診斷均有裨益，血尿肌紅蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。

　　四、器械檢查

　　胸腔內臟器官疾患需借助有關的器械檢查確定診斷，如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義，肯定瓣膜病診斷。胸部X線檢查在現代胸部疾患的診斷占有重要地位，常規X線檢查可顯示計多胸部病變的影像，作為病變的診斷依據如肺炎，肺結核，肺梗死，肺癌，胸膜病變，氣胸等。CT檢查具有很高的分辨率，診斷準備性和敏感性甚高，CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像，對縱隔旁，橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好，常能區別血管，脂肪，水及各種軟組織密度的病變;常用于縱隔病變肺門增大的鑒別，肺內微小病灶及胸膜病變，MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像。并對縱隔內軟組織分辯率更高等優點，能直接三維，甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位;但CT、MRI檢查在胸部病變不宜作為首選，只能作為進一步檢查的辦法。放射性核素掃描對肺梗死，肺內占位病變，心肌梗死的診斷有幫助。心導管檢查對于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價值，對肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管，可在直視下做活檢和刷檢，做活組織病理檢查，支氣管肺泡灌洗液作微生物學，細胞學，免疫學，分子生物學檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷，氣胸的分類及冶療。

　　臨床醫師診斷胸痛時，必須掌握全面臨床資料，細致分析。應首先區別胸痛起源于胸壁或胸內臟器病變，如已肯定病變來自胸腔內臟器官，應進一步作為病變的定位(哪一個臟器)、定性與病因的診斷。

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