孕育資訊
胎盤早剝應該如何預防
2019-09-03
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妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝常發生于重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
一、胎盤早剝的病因
胎盤早剝的發病機理尚未完全闡明，其發病可能與以下因素有關。
1、血管病變
胎盤早剝孕婦并發妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。
2、機械性因素
外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒時腹部直接觸地等）、胎位異常行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導致胎盤自子宮壁剝離。
3、子宮靜脈壓突然升高
妊娠晚期或臨產后，孕產婦長時間仰臥位時，可發生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床淤血或破裂，導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
4、吸煙
近10年的研究證實了吸煙與胎盤早剝的相關性，有報道吸煙使胎盤早剝發生危險增加90%，并隨著每天吸煙數量的增加胎盤早剝發生的危險性也增加。吸煙使血管發生退行性變而增加了毛細血管的脆性，并且尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結合蛋白濃度升高均可導致血管痙攣缺血，從而誘發胎盤早剝。
5、胎膜早破
國內外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝的相關性。胎膜早破孕婦發生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍，其發生的機制不明確，可能與胎膜早破后伴發絨毛膜羊膜炎有關。
6、濫用可卡因
有報道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早剝引起的。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結果發生胎盤早剝者占13%。
7、孕婦年齡及產次
孕婦年齡與胎盤早剝發生有關，但有學者報道產次比年齡更傾向于與胎盤早剝有關。隨著產次的增加，發生胎盤早剝的危險性呈幾何級數增加。
二、胎盤早剝的表現
1、輕型胎盤早剝
胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。
主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。
2、重型胎盤早剝
以內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。
主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。
三、對母嬰的影響
胎盤早剝最大的危害是不可控的出血，可能為內出血，這種出血導致的休克和臨床所見的顯性失血所造成的休克有很大的不一樣，即出血的量和休克的程度不成正比。由于這種出血最終可導致全身凝血功能的障礙和臟器功能的受損，因此，它的危害主要有：
1、在孕期可導致胎死宮內；
2、在分娩過程中，可導致死產；
3、在產后，則可導致產后出血的發生。
四、胎盤早剝的預防
1、妊娠中晚期容易發生妊娠高血壓綜合癥，孕婦一旦出現高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應積極去醫院及早治療。
2、孕期行走要小心，特別是上下階梯時，不要去擁擠場合，避免坐公交車，也不要開車，以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。
3、產前檢查可及早發現異常，處理羊水過多或雙胎分娩時。避免宮腔內壓驟然降低。如果出現胎盤早剝，通過超聲波檢查可早期發現，盡快采取相應對策。
4、在妊娠過程中特別是妊娠晚期，避免仰臥位及腹部外傷。出現突發性腹痛和陰道流血應馬上就診。一旦確定胎盤早剝應迅速終止妊娠，爭取在胎盤早剝6小時內結束分娩。
五、胎盤早剝的治療
胎盤早剝的治療原則為控制出血、補血，及時終止妊娠。
1、糾正休克
患者入院時，情況危重、處于休克狀態者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。
2、及時終止妊娠
胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續剝離，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，并發凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。
a、經陰道分娩
經產婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，可經陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積，必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。
b、剖宮產
重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情嚴重凝血功能障礙，多臟器功能不全者，這三種情況需要進行剖宮產。術中取出胎兒、胎盤后，應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發現為子宮胎盤卒中，同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。
3、防止產后出血
胎盤早剝患者容易發生產后出血，故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。
a、輸新鮮血
及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。
b、輸纖維蛋白原
若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經輸入新鮮血等效果不佳時，可靜脈滴注纖維蛋白原。
c、輸新鮮血漿
新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。
d、肝素
適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。
e、抗纖溶劑
6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動，若仍有進行性血管內凝血時，用此類藥物可加重血管內凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用。
4、預防腎功能衰竭
在處理過程中，應隨時注意尿量，若每小時尿量少于30mL，應及時補充血容量；少于17mL或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇快速靜脈滴注，或速尿靜脈推注，必要時可重復使用，一般多能于1～2日內恢復。經處理尿量在短期內不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴重，出現尿毒癥，此時應進行透析療法，以搶救產婦生命。
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一、胎盤早剝的病因
胎盤早剝的發病機理尚未完全闡明，其發病可能與以下因素有關。
1、血管病變
胎盤早剝孕婦并發妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。
2、機械性因素
外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒時腹部直接觸地等）、胎位異常行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導致胎盤自子宮壁剝離。
3、子宮靜脈壓突然升高
妊娠晚期或臨產后，孕產婦長時間仰臥位時，可發生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床淤血或破裂，導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
4、吸煙
近10年的研究證實了吸煙與胎盤早剝的相關性，有報道吸煙使胎盤早剝發生危險增加90%，并隨著每天吸煙數量的增加胎盤早剝發生的危險性也增加。吸煙使血管發生退行性變而增加了毛細血管的脆性，并且尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結合蛋白濃度升高均可導致血管痙攣缺血，從而誘發胎盤早剝。
5、胎膜早破
國內外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝的相關性。胎膜早破孕婦發生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍，其發生的機制不明確，可能與胎膜早破后伴發絨毛膜羊膜炎有關。
6、濫用可卡因
有報道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早剝引起的。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結果發生胎盤早剝者占13%。
7、孕婦年齡及產次
孕婦年齡與胎盤早剝發生有關，但有學者報道產次比年齡更傾向于與胎盤早剝有關。隨著產次的增加，發生胎盤早剝的危險性呈幾何級數增加。
二、胎盤早剝的表現
1、輕型胎盤早剝
胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。
主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。
2、重型胎盤早剝
以內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。
主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。
三、對母嬰的影響
胎盤早剝最大的危害是不可控的出血，可能為內出血，這種出血導致的休克和臨床所見的顯性失血所造成的休克有很大的不一樣，即出血的量和休克的程度不成正比。由于這種出血最終可導致全身凝血功能的障礙和臟器功能的受損，因此，它的危害主要有：
1、在孕期可導致胎死宮內；
2、在分娩過程中，可導致死產；
3、在產后，則可導致產后出血的發生。
四、胎盤早剝的預防
1、妊娠中晚期容易發生妊娠高血壓綜合癥，孕婦一旦出現高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應積極去醫院及早治療。
2、孕期行走要小心，特別是上下階梯時，不要去擁擠場合，避免坐公交車，也不要開車，以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。
3、產前檢查可及早發現異常，處理羊水過多或雙胎分娩時。避免宮腔內壓驟然降低。如果出現胎盤早剝，通過超聲波檢查可早期發現，盡快采取相應對策。
4、在妊娠過程中特別是妊娠晚期，避免仰臥位及腹部外傷。出現突發性腹痛和陰道流血應馬上就診。一旦確定胎盤早剝應迅速終止妊娠，爭取在胎盤早剝6小時內結束分娩。
五、胎盤早剝的治療
胎盤早剝的治療原則為控制出血、補血，及時終止妊娠。
1、糾正休克
患者入院時，情況危重、處于休克狀態者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。
2、及時終止妊娠
胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續剝離，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，并發凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。
a、經陰道分娩
經產婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，可經陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積，必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。
b、剖宮產
重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情嚴重凝血功能障礙，多臟器功能不全者，這三種情況需要進行剖宮產。術中取出胎兒、胎盤后，應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發現為子宮胎盤卒中，同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。
3、防止產后出血
胎盤早剝患者容易發生產后出血，故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。
a、輸新鮮血
及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。
b、輸纖維蛋白原
若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經輸入新鮮血等效果不佳時，可靜脈滴注纖維蛋白原。
c、輸新鮮血漿
新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。
d、肝素
適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。
e、抗纖溶劑
6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動，若仍有進行性血管內凝血時，用此類藥物可加重血管內凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用。
4、預防腎功能衰竭
在處理過程中，應隨時注意尿量，若每小時尿量少于30mL，應及時補充血容量；少于17mL或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇快速靜脈滴注，或速尿靜脈推注，必要時可重復使用，一般多能于1～2日內恢復。經處理尿量在短期內不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴重，出現尿毒癥，此時應進行透析療法，以搶救產婦生命。
本文由寶欣部落格（http://www.961770.com）整理收集，欄目發布。
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